Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Этиология, Диагностика и Принципы Терапии

Про ПТСР простыми словами: ПТСР: инструкция по возвращению.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой отсроченный или затяжной ответ на стрессогенное событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Данная статья рассматривает историю возникновения диагностической единицы, современные подходы к диагностике, лечению и факторы, влияющие на прогноз реабилитации.

1. Становление концепции и этиология

Феномен ПТСР как формализованная диагностическая единица возник из-за необходимости систематизировать и валидировать психические расстройства, развивающиеся у лиц, переживших экстремальный стресс. Исторически схожие состояния описывались под разными терминами: «солдатское сердце» (Гражданская война в США), «снарядный шок» (Первая мировая война), «боевая психическая травма» (Вторая мировая война). Однако эти термины часто несли в себе оттенок слабости характера и не отражали всей полноты клинической картины.

Ключевым моментом стало изучение последствий войны во Вьетнаме. Массовый характер отсроченных психических нарушений у ветеранов, которые не укладывались в рамки существующих диагнозов (например, тревожных или аффективных расстройств), потребовал пересмотра классификаций.

В 1980 году диагноз ПТСР был официально включен в американскую классификацию психических расстройств (DSM−III). Это стало признанием того, что причиной расстройства является не внутренняя предрасположенность индивида, а воздействие внешнего травматического фактора, превышающего адаптационные возможности психики. Современная концепция распространяет этиологию ПТСР далеко за пределы боевых действий, включая природные катастрофы, террористические акты, сексуализированное и физическое насилие, тяжелые ДТП и другие жизнеугрожающие события.

2. Диагностика

Диагностика ПТСР проводится на основании клинического интервью и стандартизированных опросников. Основными диагностическими руководствами являются Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11, код 6B40) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM−5).

Согласно DSM−5, для постановки диагноза необходимо наличие симптомов из четырех основных кластеров, длящихся более одного месяца и вызывающих клинически значимый дистресс или нарушения в социальной и профессиональной сферах:

Симптомы вторжения: Повторяющиеся навязчивые воспоминания (флешбэки), ночные кошмары, интенсивный психологический или физиологический дистресс в ответ на триггеры, напоминающие о травме.
Симптомы избегания: Целенаправленные попытки избежать мыслей, чувств, воспоминаний, а также людей, мест и обстоятельств, связанных с травматическим событием.
Негативные изменения в когнициях и настроении: Неспособность вспомнить важные аспекты травмы, устойчивые негативные убеждения о себе и мире, искаженные представления о причинах и последствиях травмы, ангедония (потеря интереса к значимой деятельности), чувство отчужденности.
Значительные изменения в возбуждении и реактивности: Раздражительность и вспышки гнева, рискованное или саморазрушительное поведение, сверхбдительность (гипервигильность), преувеличенная реакция испуга (стартл-рефлекс), проблемы с концентрацией внимания, нарушения сна.

Диагноз подтверждается только в том случае, если симптоматика не может быть объяснена воздействием психоактивных веществ или другим соматическим заболеванием.

3. Подходы к лечению

Современный стандарт лечения ПТСР предполагает комплексный подход, основными компонентами которого являются психотерапия и, при необходимости, фармакотерапия.

1. Психотерапия

Является терапией первого выбора. Наибольшую доказательную базу имеют следующие методы:

Травмофокусированная когнитивно-поведенческая терапия (ТФ-КПТ): Считается «золотым стандартом». Включает в себя психообразование, обучение навыкам релаксации и управления стрессом, когнитивную реструктуризацию (работа с дисфункциональными мыслями и убеждениями) и экспозиционную терапию (постепенная и контролируемая конфронтация с травматическими воспоминаниями в безопасной среде).
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ / EMDR): Метод, использующий билатеральную стимуляцию (например, движения глаз, поочередные постукивания) для содействия переработке травматических воспоминаний и снижения их эмоционального заряда.

2. Фармакотерапия

Применяется для купирования наиболее тяжелых симптомов (тревоги, депрессии, бессонницы) и повышения эффективности психотерапии.

Антидепрессанты: Препаратами первой линии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности сертралин и пароксетин. Они помогают стабилизировать настроение, снизить тревожность и проявления гипервозбуждения.
Другие препараты: Для коррекции специфических симптомов, таких как ночные кошмары, может использоваться празозин (альфа-адреноблокатор). Применение других классов препаратов (например, атипичных антипсихотиков) рассматривается индивидуально.

4. Факторы, влияющие на реабилитацию

Прогноз и успешность реабилитации при ПТСР зависят от совокупности факторов, которые условно можно разделить на три группы:

1. Претравматические факторы (до события):

Наличие психических расстройств в анамнезе.
Предшествующий травматический опыт, особенно в детском возрасте.
Низкий уровень образования и социально-экономического статуса.
Генетическая предрасположенность к тревожным и аффективным расстройствам.

2. Перитравматические факторы (во время события):

Тяжесть и интенсивность травмы: Прямая угроза жизни, тяжелые физические повреждения.
Тип травмы: Межличностное насилие (изнасилование, пытки, боевые действия) является более мощным предиктором ПТСР, чем безличные события (например, природные катастрофы).
Уровень диссоциации: Ощущение нереальности происходящего или отстраненности от своего тела в момент травмы.

3. Посттравматические факторы (после события):

Социальная поддержка: Наличие или отсутствие поддержки со стороны семьи, друзей и общества является одним из ключевых факторов прогноза.
Своевременность и адекватность помощи: Раннее обращение за специализированной помощью значительно улучшает исходы.
Вторичные стрессоры: Последующие жизненные трудности (финансовые проблемы, потеря работы, судебные разбирательства).
Копинг-стратегии: Использование деструктивных стратегий, таких как избегание или злоупотребление психоактивными веществами, значительно ухудшает прогноз. Напротив, активные стратегии решения проблем способствуют восстановлению.